Formulaire d'inscription aux services en orthophonie

Ce formulaire nous permet de recueillir les informations nécessaires afin d’évaluer les besoins de votre enfant et de vous proposer les prochaines étapes appropriées.Un membre de notre équipe communiquera avec vous dans un délai de 24 à 48 heures ouvrables.

Information sur le parent

Information sur l'enfant

Si non, quel est le motif de consultation (choisissez parmi les options suivantes:)

Disponibilités pour les futurs rendez-vous

Veuillez indiquer votre préférence quant au moment où vous souhaiteriez avoir des rendez-vous: 
Autres informations que vous aimeriez nous transmettre: 
En soumettant ce formulaire, vous consentez à ce que vos renseignements personnels soient utilisés par L’Étincelle, centre d’apprentissage, conformément à la politique de confidentialité, afin de vous contacter et d’analyser la demande de services.
Merci beaucoup! Votre formulaire d'inscription a bien été envoyé!
Une erreur est survenue lors de l'envoi. de votre formulaire.